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冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識


DOI: 10. 13288 / j. 11-2166 / r. 2018. 05. 020 標準與規范
 
冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識
 
中華中醫藥學會心血管病分會
 
 

1 背景

    心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為 主要特征的臨床綜合征,是冠狀動脈粥樣硬化性心 臟病的最常見表現。其中,穩定型心絞痛的發作程 度、頻率、性質及誘發因素在數周內無明顯變化。冠心病穩定型心絞痛屬于中醫學 “胸痹” “心痛” 范疇,中醫藥對于該病的治療積累了大量經驗,但 目前缺乏必要的規范。為提高中醫藥防治冠心病穩 定型心絞痛的水平,規范中醫藥在冠心病穩定型心 絞痛中的應用,中華中醫藥學會心血管病分會組織 相關專家,以傳統中醫辨證論治為基本點,結合循 證醫學原理,在古今文獻回顧分析、臨床流行病學 調查、中成藥系統綜述、名老中醫經驗總結、專家 咨詢等系統研究工作基礎上,對冠心病穩定型心絞 痛的基本證候特點、辨證用藥規律等進行了梳理、歸納、總結,并經討論制定冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識  ( 以下簡稱 “共識”) 。

2 西醫診斷標準
    參考國內外冠心病穩定型心絞痛指南[1 4],根據典型的發作特點和體征,休息或含用硝酸甘油后 緩解,結合年齡和存在的冠心病危險因素,除外其 他疾病所致的心絞痛,即可診斷。發作不典型者, 診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖   ( electrocardiogram,ECG) 的變化。未記錄到癥狀發作時ECG 者,可行ECG 負荷試驗或動態ECG 監測,如負荷試驗出現 ECG 陽性變化或誘發心絞痛時亦有助于診斷。診斷困難者,可行放射性核素檢 查、冠狀動脈計算機斷層掃描/ CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography,CTA) 或選擇性冠狀動脈造影檢查。考慮介入治療或外科手術者,必須 行選擇性冠狀動脈造影。

3 中醫病因病機
    冠心病穩定型心絞痛的發生與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有 關。本病病位在心, 涉及肝、脾、腎等臟, 以“陽微陰弦” 為基本病機,是本虛標實之證,本虛為氣、血、陰、陽虧虛,心脈失養;   標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈。冠心病  穩定型心絞痛的主要證候要素包括血瘀證、氣虛  證、陰虛證、痰濁證、氣滯證、陽虛證、寒凝證  等,主要證候要素組合包括氣虛血瘀證、氣滯血瘀  證、氣陰兩虛證等[5 6]

4 辨證論治
    中醫治療胸痹心痛歷史悠久,方法豐富,至今臨床仍卓有療效。本共識以傳統中醫胸痹心痛辨證論治理論為基礎,并根據循證醫學原理,回顧古今文獻,系統綜述中藥復方與中成藥,匯總近現代名老中醫經驗以及組織專家討論,認為冠心病穩定型心絞痛的辨證論治可按以下進行。
4. 1 心血瘀阻證
    胸痛以固定性疼痛為特點,癥見面色紫暗,肢體麻木,口唇紫暗或暗紅,舌質暗紅或紫暗,舌體  有瘀點瘀斑,舌下靜脈紫暗,脈澀或結代。治以活 血化瘀、通絡止痛,方選冠心 2 號方[7] ( 川芎、赤芍、紅花、降香、丹參) 加減。若胸痛劇烈, 畏寒肢冷,脈沉細或沉遲,陽虛血瘀者,可加蒲 黃、延胡索、桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等 溫通散寒之品; 若伴胸悶痰多、舌苔膩脈滑,痰瘀互結者,宜加滌痰湯[8]豁痰宣痹; 若伴舌苔黃膩, 痰瘀熱互結者,宜加溫膽湯[9]或小陷胸湯[10]化裁。 中成藥可選用精制冠心 片[11], 復方龍血竭膠囊[12],地奧心血康軟膠囊[13],冠心舒通膠囊[14]等。
4. 2 氣滯血瘀證
    胸痛以胸悶脹痛,多因情志不遂誘發為特點, 癥見善太息,脘腹兩脅脹悶,得噯氣或矢氣則舒, 舌紫或暗紅,脈弦。治以行氣活血、通絡止痛,方
選血府逐瘀湯[15]  ( 桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡)  加減。若脹悶顯著,氣滯明顯者,可加用沉香;    若胸痛顯著,血瘀明顯者,可加用失笑散、延胡索、姜黃、郁金[16];     若伴呃逆,胃氣上逆者,可加用丁香、檀香;  若心煩易怒、口干便秘、舌紅苔黃、脈弦數,氣郁日久化熱者,可加牡丹皮、梔子[17];    若伴便秘、大腸積熱者,可加用枳實、厚樸、桃 仁,便秘嚴重者可加當歸龍薈丸[18]通瀉郁火。中  成藥可選用血府逐瘀膠囊[19],冠心丹參滴丸[20]、 心可舒片[21]、樂脈丸[22]、銀丹心腦通軟膠囊[23]
4. 3 痰濁閉阻證
    胸痛以胸悶痛為特點,癥見痰多體胖,頭暈多 寐,身體困重,大便黏膩不爽,舌苔厚膩,脈滑。治以通陽泄濁、豁痰開結, 方選瓜蔞薤白半夏湯[24]  ( 瓜蔞、薤白、半夏、白酒)  加減。若氣塞、氣短、咳逆、小便不利,痰飲內阻者,可用茯苓杏 仁甘草湯;    若氣塞、氣短、心下痞滿,氣滯明顯者,可用橘枳姜湯[25];  若伴痰黏稠色黃,苔黃膩, 脈滑數,痰熱互結者,可用小陷胸湯或黃連溫膽 湯[26]。若飯后心絞痛發作者,可加陳皮、炒白術  等健脾化痰之品[27]。痰瘀互結證患者,中成藥可  用丹蔞片[28]
4. 4 寒凝心脈證
    胸痛以卒然心痛如絞,感寒痛甚為特點,癥見形寒肢冷,冷汗自出,面色蒼白,心悸氣短,苔薄白,脈沉緊。治以溫經散寒、活血通痹,方選寬胸丸[29]  ( 蓽茇、高良姜、細辛)  加減。中成藥可選用冠心蘇合丸[30]
4. 5 氣虛血瘀證
    胸痛以胸痛胸悶、勞則誘發為特點,癥見氣短 乏力,身倦懶言,心悸自汗,面色淡白或晦暗,舌 胖淡暗,脈沉澀。治以益氣活血、補虛止痛,方選 八珍湯[31]  (  黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、生 地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參)    加減或雙和散[32]  ( 黨參、茯神、制遠志、丹參、雞血藤、沒藥、琥珀、香附、石菖蒲)  加減。若氣不上接、乏力較甚,氣虛明顯者,可加升陷湯[33 34]   ( 黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ;    若胸脹痛,心中氣塞,短氣,氣滯明顯者,可加用橘枳姜湯;    若伴痰多體胖,身體困重,兼有痰濁者,可加瓜蔞薤白 半夏湯;    若伴痰黏稠色黃,苔黃膩,脈滑數,兼有痰熱者,加小陷胸湯; 若伴口干多飲,舌紅脈數, 兼有瘀熱者,加牡丹皮、丹參、姜黃、赤芍等。中 成藥可選用通心絡膠囊[35]、養心氏片[36]、正心泰
片[37]、腦心通膠囊[38]。

4. 6 氣陰兩虛證

    胸痛以胸悶隱痛、遇勞則甚為特點,癥見氣短口干,心悸倦怠,眩暈失眠,自汗盜汗,舌胖嫩紅  少津,脈細弱無力。治以益氣養陰、活血通絡,方 選生脈散[39] ( 黨參、麥冬、五味子、黃芪、炒白術、茯苓、甘草) 加味。若伴納呆、失眠,心脾兩虛者,可加用茯神、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸棗仁養心安神; 若兼見舌體有瘀點瘀斑,舌下靜脈紫暗,兼有血瘀者,加用冠心2 號方[7]。中成藥可選用參松養心膠囊[40]、益心舒丸[41]
4. 7 心腎陰虛證
    胸痛以疼痛時作時止為特點,癥見腰膝酸軟, 心悸失眠,五心煩熱,口燥咽干,潮熱盜汗,舌紅  少苔,脈細數。治以滋陰清熱、養心安神,方選左 歸飲[42] ( 熟地黃、山藥、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸) 加減。若心煩不寐,舌尖紅少津者,可加用酸棗仁湯[43]、黃連阿膠湯[44];  若心悸或怔忡癥狀明顯者,可加用天王補心丹[45]; 若伴畏寒肢冷、自汗盜汗,陰陽兩虛者,可加用二仙湯; 若舌體有瘀點瘀斑,舌下靜脈紫暗,兼有血瘀者,加冠 心 2 號方[7]。中成藥可選用心元膠囊[46]

4. 8 心腎陽虛證
    胸痛以胸悶痛,遇寒加重為特點,癥見畏寒肢 冷,心悸怔忡,自汗神倦,面色 白,便溏,肢體浮腫,舌淡胖,苔白,脈沉遲。治以補益陽氣、溫 振心陽,方選參附湯合右歸飲[47]  ( 人參、附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、杜仲)  加減。若伴喘促、心悸、浮腫,兼水飲凌心射肺 者,可用真武湯[48];  若伴痰多胸悶,兼有痰濁者, 可加瓜蔞薤白半夏湯;    若舌體有瘀點瘀斑,舌下靜脈紫暗,兼見血瘀者,加用冠心2 號方[7];     若憋喘明顯,咯黃痰,甚至夜間不能平臥,痰熱壅肺者, 可先用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯[49]清肺化痰、 止咳平喘。

5 胸痛發作期常用中成藥
    心絞痛發作時,中醫藥干預能夠緩解胸痛癥 狀,改善心功能和生活質量。一般可選用速效救心  丸[50],10 ~ 15 粒/ 次, 舌下含服, 以行氣活血, 祛瘀止痛。復方丹參滴丸[51],5 ~ 10 粒/ 次,舌下 含服,以活血化瘀,理氣止痛。胸痛兼畏寒肢冷患 者,可選用麝香保心丸[52],2 ~ 4 粒/ 次,舌下含 服,以芳香溫通,益氣強心。寬胸氣霧劑[53],將  瓶倒置,噴口對準口腔,噴 2 或 3 次,以辛溫通
陽,理氣止痛。
 
6 針灸治療
    針灸療法是中醫傳統治療方法之一,針對冠心病心絞痛患者采用針刺配合中藥治療可緩解心絞痛癥狀,改善心肌缺血[54]。根據傳統針灸理論以及現代針灸研究,冠心病穩定型心絞痛針灸治療可選用主穴: 內關,膻中,心俞,厥陰俞。

7 心臟康復
    在心臟康復的全程管理過程中,推薦在運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方基礎上結合針灸、傳統功法 ( 太極拳、八段錦、易筋經) 等中醫特色方法,幫助患者恢復生理、心理和社會功能狀態,提高患者生活質量,延長患者壽命。

8 預防調攝
    在中醫理論指導下的合理預防調攝方法,對冠 心病穩定型心絞痛患者減少心絞痛發作次數,延緩 疾病進展方面可發揮一定作用。具體方法包括調攝 精神,避免情緒波動; 避免受寒,生活起居規律; 勞逸結合,堅持適當活動; 飲食清淡,低鹽低脂, 食勿過飽,保持大便通暢等。
附: 冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識專家組成員名單
組長: 王階
副組長: 李軍、張振鵬
成員 ( 按姓氏筆畫排序) : 王階、毛靜遠、鄧悅、邢雁偉、朱明軍、劉中勇、劉紅旭、李軍、何慶勇、張振鵬、林謙、姚魁武、衷敬柏、黃力、雷燕
專家委員會秘書: 李洪崢
執筆人: 王階* ,陳光
* 通訊作者: [email protected] 126. com

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( 收稿日期: 2017 - 12 - 11; 修回日期: 2018 - 01 - 20)
[編輯: 焦 爽]

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